LA ANTIGUA LUCHA CONTRA LOS DETRACTORES DE LAS VACUNAS

Gregory A. Poland, M.D., and Robert M. Jacobson, M.D.

N Engl J Med 2011; 364:97-99 January 13, 2001

Desde el primer momento de la introducción de la vacunación, ha habido opositores. En el siglo IXX, la inoculación rutinaria con viruela vacuna para proteger a las personas contra la viruela, fue obstaculizada por un movimiento detractor a la vacunación, a pesar de la clara evidencia de su beneficio. Esto trajo como resultado nuevos brotes y muertes innecesarias. En 1910, Sir William Osler expreso públicamente su frustración con la irracionalidad de los detractores de la vacunación, ofreció tomar a 10 personas vacunadas y otras 10 no vacunadas, incluyéndose a si mismo para exponerse a la epidemia de viruela de entonces, inevitablemente, sucumbió a la enfermedad (véase la sección de Notas de la Medicina edición del 22 de diciembre 1910, del NEJM). Un siglo más tarde, la viruela ha sido erradicada mediante la vacunación, pero todavía estamos lidiando con los detractores de esta técnica.

Desde el siglo XVIII, cada vez que se ha introducido una nueva vacuna, existe miedo y desconfianza. La corriente ideológica antivacunación mermó en importancia entre los años 1940 y principios de 1980 debido a tres tendencias: el auge científico en relación a la investigación y fabricación de las vacunas, la conciencia pública en relación a los brotes generalizados de enfermedades infecciosas (sarampión, parotiditis, rubéola, tosferina, poliomielitis, y otras) y el deseo de proteger a los niños de estas enfermedades de alta prevalencia, asociado a un incremento en la natalidad, acompañado por el aumento de los niveles de educación y disminución de la pobreza. Estos sucesos llevaron a la aceptación pública y uso de las vacunas, lo que resultó en una disminución significativa en los brotes de enfermedades y muertes. Sin embargo esta edad de oro fue relativamente de corta duración. Con menos brotes evidentes de enfermedades infecciosas que comprometan la salud publica, el desarrollo de nuevas vacunas y la inclusión en los esquemas de inmunización, y los medios de comunicación que han permitido la difusión de reclamos anecdóticos y sin base científica de efectos adversos de las vacunas, permitieron el resurgir del pensamiento de los detractores de la vacunación durante la década de los años 70. ¹

Poco a cambiado desde entonces, aunque ahora los medios de comunicación de elección de los detractores de las vacunas son la televisión y el Internet, que se utilizan para influir en la opinión pública y distraer la atención de la evidencia científica. Un programa de televisión en 1982 sobre la vacuna contra la viruela, tos ferina y tétanos (DPT) titulado “DPT: Vacuna Ruleta” llevó a un debate nacional sobre el uso de la vacuna, se centró en una letanía de alegaciones no probadas contra ella. Muchos países abandonaron sus programas de vacunación universal contra la DPT por las protestas públicas a pesar de un período en el que las tos ferina había sido bien controlada a través de la vacunación.² La sociedad se había vuelto complacientes sobre los riesgos de la enfermedad y se centró en los eventos adversos supuestamente relacionados con la vacunación. En los países donde se redujo la vacunación rutinaria contra la tos ferina en los años 1970 y 1980, sufrieron luego 10 a 100 veces la incidencia de tos ferina en relación a los que mantuvieron altas  tasas de inmunización, últimamente los países que habían eliminado sus programas de vacunación contra la tos ferina la han reiniciado.² En los Estados Unidos los fabricantes de vacunas, han enfrentado una avalancha de demandas, que llevaron a la mayoría de ellos a abandonar la producción. Estas pérdidas han impulsado el desarrollo de nuevos programas, tales como el Programa de Compensación⁴ de Daños por Vacunas (VICP), en un intento de mantener a los fabricantes en el mercado de los EE.UU.

La publicación en 1998 de un artículo de Wakefield et al³, creo una controversia mundial sobre el uso de la vacuna contra el sarampión, la parotiditis  y la rubeola (MMR), alegando que desempeñaron un papel causal de autismo. Esta afirmación llevó a un menor uso de la vacuna MMR en el Reino Unido, Irlanda, Estados Unidos y otros países. En Irlanda, en particular, hubo brotes de sarampión, en la que hubo más de 300 casos, 100 hospitalizaciones y 3 muertes.

En la actualidad el círculo que comprende a los detractores de la vacunación se reduce simplemente a un rango de personas que va desde ignorantes de los conocimientos científicos (o “analfabetas” – incapaz de entender e incorporar los conceptos de riesgo y probabilidad en el  terreno de la toma de decisión científica) a elementos radicales marginales que usan mentiras deliberadamente, la intimidación, falsifican datos, y hasta amenazas con violencia como esfuerzos para impedir el uso de vacunas y para silenciar las críticas contra ellos. Los detractores de las vacunaciones promueven  la desconfianza hacia los gobiernos y fabricantes, el pensamiento conspirativo, la negación, baja complejidad cognitiva en los patrones de pensamiento, razonamiento equivocado, y el hábito de sustituir anécdotas emocionales por información científica.⁵ Sus esfuerzos han tenido efectos perturbadores y costosos, que incluyen daño a personas y de la salud de la comunidad al favorecer la aparición de nuevos brotes de enfermedades previamente controladas, la retirada de las compañías fabricantes de vacunas del mercado, poniendo en peligro la seguridad nacional (en el caso de las vacunas contra el ántrax y la viruela), así como la pérdida de la productividad.²

La pandemia de influenza H1N1 de 2009 y 2010 revela un gran temor hacia la vacunación pública, alimentada por los detractores de la vacunación. En los Estados Unidos, 70 millones de dosis de esta vacuna se perdieron, aunque no hubo evidencia de efectos dañinos por la vacuna. Mientras tanto, a pesar de que más de una docena de estudios han demostrado la ausencia de efectos negativos causados por la vacuna triple viral, Wakefield y sus colaboradores continúan con la campaña para mantener alejado al público de las campañas de vacunación. Como resultado, una generación de padres y sus hijos han crecido con miedo hacia las vacunas, mientras que los brotes resultante de sarampión y parotiditis ha dañado y destruido vidas de niños y jóvenes. El resurgimiento de otras enfermedades previamente controladas ha dado lugar a nuevas hospitalizaciones, pérdida de días de escuelas y de trabajo, complicaciones médicas, trastornos sociales, y hasta muertes. En la actualidad se están desarrollando en California los peores brotes de tos ferina de los últimos 50 años, habiéndose registrado ya 10 muertes entre recién nacidos y niños pequeños.

De cara hacia un legado, ¿qué podemos hacer para acelerar la finalización de las campañas de los detractores de la vacunación? En primer lugar, hay que continuar financiado y publicando trabajos de investigación de alta calidad sobre la seguridad de las vacunas. En segundo lugar, debemos mantener, si no mejorar, los programas de control, tales como el Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) y el Clinical Immunization Safety Assessment Network, para garantizar la detección de eventos adversos reales pero poco frecuentes que pudieran estar relacionados con la vacunación, y deberíamos ampliar el VAERS para asegurar la indemnización a cualquier persona, independientemente de su edad, que halla sufrido alguna afectación comprobada por la colocación de una vacuna. En tercer lugar, debemos enseñarles a los profesionales de la salud, a los padres y pacientes como hacerle frente a las calumnias, falsedades e injurias de los detractores de la vacunación.

En cuarto lugar, debemos mejorar la educación y la persuasión pública. Pacientes y padres deben sopesar los riesgos beneficios. Este proceso debe comenzar con el aumento de la educación científica en todos los niveles. Además, las asociaciones científicas públicas y privadas, así como, los médicos podrían desarrollar mecanismos para divulgar información veraz sobre las vacunas a disposición del público y en diferentes idiomas, en diversos niveles de lectura, y a través de diversos medios de comunicación. Tenemos que contrarrestar la desinformación que se transmite y considerar el uso de recursos legales e algunos casos.

Las enfermedades que ahora tratamos de prevenir con las vacunas presentan un menor riesgo para los detractores de la vacunación, en relación al que representó la viruela a principio de los años 1900. Desafortunadamente, esto significa que pueden seguir difundiendo conceptos falsos sin correr mayores riesgos personales, mientras que ponen en peligro a niños, ancianos y a los más débiles. No proponemos un desafío como Osler para demostrar nuestro punto de vista, para ello nos referimos a la historia de la ciencia y a visiones contrastantes del mundo: por un lado, una larga historia de triunfos impresionantes, como la erradicación de la viruela y el control de muchas de las enfermedades epidémicas que habían mutilado anteriormente y matado a millones de personas, por el contrario, ninguno de los alegatos de los detractores de las vacunas en relación a supuestas lesiones generalizadas producidas por estas, han resistido las pruebas del tiempo y la ciencia. Creemos que los detractores de las vacunas han hecho un daño significativo en la salud pública. En última instancia, la sociedad debe reconocer que la ciencia no es una democracia en la que el lado con el mayor número de votos o con las voces más fuertes puede decidir lo que es correcto.

Referencias

1.    Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ 2002;325:430-432

2.    Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet 1998;351:356-361

3.    Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 1998;351:637-41. [Retraction, Lancet 2010;375:445.]

4.    McBrien J, Murphy J, Gill D, Cronin M, O'Donovan C, Cafferkey MT. Measles outbreak in Dublin, 2000. Pediatr Infect Dis J 2003;22:580-584

5.    Jacobson RM, Targonski PV, Poland GA. A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement. Vaccine 2007;25:3146-3152

Fuentes de información

From the Mayo Clinic Vaccine Research Group (G.A.P., R.M.J.), the Department of Medicine (G.A.P.), and the Department of Pediatric and Adolescent Medicine (G.A.P., R.M.J.), Mayo Clinic, Rochester, MN.

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Por nuestra parte, el uso de la técnica y el empleo de la metodología para la elaboración de nuestras AUTOVACUNAS y su utilización en el tratamiento de Infecciones Crónica y/o Recurrentes a nivel de vía aérea superior, piel, hueso, tracto urinario, oídos y otros sistemas en estudio, han demostrado similares resultados satisfactorios. Por lo que el empleo de la inoculación como protocolo de tratamiento es una alternativa comprobada y eficaz para el tratamiento de aquellas afecciones que no responden al tratamiento convencional, bien antibioticoterapia o métodos quirúrgicos.

RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS: UN MANDATO PARA EL CAMBIO

Existe la necesidad urgente que mejoremos el uso de los antibióticos, la cual esta fundamentada en cuatro verdades. La primera es que los antibióticos no están siendo usados adecuadamente. La segunda es que el mal uso de los antibióticos afecta negativamente cada vez más a los pacientes y a la sociedad en general. En  tercer lugar, el mejorar el uso de los antibióticos mejoraría los resultados en los pacientes y le ahorraría dinero. Y, por último, mejorar el uso de los antibióticos es un verdadero imperativo de salud pública.

El hecho de que los antibióticos están siendo mal empleados no es nada nuevo. Hay innumerables estudios tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes manejados ambulatoriamente, que demuestran la prescripción de antibióticos de forma subóptima o inadecuada. En los centros de atención ambulatoria, aproximadamente la mitad - 50% - de todos los antibióticos prescritos son innecesarios o inapropiados. Lo sorprendente de esto no es sólo la cifra del 50%, sino el hecho de que este resultado es casi idéntico a lo que encontramos con el uso de antibióticos en pacientes hospitalizados.

La inadecuada utilización de los antibióticos en nuestras instituciones de salud tanto públicas como privadas, son porque se utilizan cuando no son necesarios, se continúa su uso cuando ya no se necesitan, se utilizan dosis incorrectas, se emplean agentes de amplio espectro contra infecciones por bacterias que son muy sensibles a antibióticos comunes, se hace una selección incorrecta de antibiótico para tratar una infección en particular, o se usan combinaciones de estos en forma inadecuada.

Es importante tener en cuenta que el uso inadecuado de los antibióticos tiene efecto adverso diverso no solo en los pacientes, sino también en la sociedad. Por ejemplo, la infección por Clostridium difficile. En los EEUU hay una creciente epidemia de infecciones debido al C. difficile, infecciones que pueden conducir a resultados muy graves. El factor de riesgo mas importante para el desarrollo de la enfermedad asociada al C. difficile es la exposición a los antibióticos. [1]

También es importante señalar que el uso inadecuado de los antibióticos conduce a la aparición de resistencia bacteriana a los mismos, lo cual no distingue entre estratos sociales, religiosos ni raciales.

Resultados de estudios en ambiente de atención ambulatoria, han demostrado que la exposición a un antibiótico puede aumentar el riesgo de cada paciente de contraer una infección resistente a estos fármacos hasta cuatro veces.

Por otro lado, estudios similares hechos en centros hospitalarios demuestran un incremento de hasta 15 veces el riesgo de desarrollar infecciones por Enterobactericeae resistentes a los carbapenem en pacientes que habían recibido carbapenémicos, lo que demuestra que el uso indiscriminado o con poco criterio de los antibióticos en realidad conducen al incremente de resistencia bacteriana en pacientes individuales. Esto es tan importante, no solo porque aumenta la resistencia, sino que también los efectos adversos, incluyendo la mortalidad.

Estos estudios han demostrado como ante la presencia de una infección a germen resistente a los carbapenémicos, se incrementa la posibilidad de morir por esta causa en 4,5 veces.

Así mismo, el mal uso de los antibióticos afecta negativamente a cada paciente, manifestado como efectos adversos. Esto es apoyado por un estudio realizado durante el 2008 en los EEUU, donde se cuantificaron alrededor de 142.000 visitas a las Emergencias de los centros de salud, debido a eventos adversos a los antibióticos. [2] 

A pesar de que en 2005 la OMS decreta la Resistencia Bacteriana a los Antibióticos como Problema de Salud Pública, ahora mas que nunca debemos retomar las banderas para trabajar en mejorar el uso de ellos.

Entonces existe la necesidad de mejorar el uso de antibióticos no sólo para ayudar a los pacientes hoy en día, sino también para ayudar a los pacientes en un mañana próximo, preservando la eficacia de los antibióticos existente y de los nuevos cuando los consigamos.

  Estadísticas norteamericanas señalan que la mitad de los antibióticos prescritos en ese país, se hace en pacientes de manejo ambulatorio, sobre todo en pacientes con Infecciones de Vía Aérea Superior. [1] Más del 50% de las prescripciones en el ámbito ambulatorio son para Infecciones de Vía Aérea Superior, tales como sinusitis, faringitis, bronquitis y resfriados no específicos.

Otra tendencia evidenciada es la disminución del número de recetas por episodio de Infecciones de Vía Aérea Superior. Así como, un creciente abandono del uso de antibióticos de bajo espectro, por la utilización de antibióticos de amplio espectro, macrólidos de segunda generación, cefalosporinas de segunda, tercera y cuarta generación, e incluso de fluoroquinolonas.
En los EEUU, se prescribe antibiótico en un 70% de las visitas por Infecciones  aguda de la Vía Aérea Superior.

Existe una gran variedad de motivos, por el cual los médicos pudieran estar sobreprescribiendo antibióticos en estas patologías. Dentro de estas razones encontramos, que cada vez mas el paciente exige una razón del porque no se le indica algún antibiótico para su proceso agudo. Generalmente ocurre, porque tanto el paciente como muchas veces el médico tienen la idea errónea, que cuando la secreción nasal cambia de aspecto y se torna verde en el contexto de un resfriado común, esto implica una infección secundaria, lo cual hace necesario la prescripción de antibiótico. En realidad, en la mayoría de los casos esto no es cierto, y no es necesaria la antibioticoterapia. Por otro lado los pacientes demandan el uso de algún antibiótico, con la falsa idea de que esto le ayudará a acortar la evolución de la enfermedad y podrán reintegrarse mas rápido al trabajo.

Desde otra óptica lo puede ver el médico, al considerar que pudiera defraudar a su paciente al no indicarle un antibiótico, y disminuir el puntaje de satisfacción del paciente en relación a la atención prestada, o lo puede perder de su consulta por esta causa. Sin embargo, si el médico se tomara el tiempo necesario para explicarle al paciente, el porque no es necesario el empleo de un antibiótico en todos los casos, estos mantendrían la confianza del mismo y seguirían en su consulta. También se presentan otros pacientes donde el diagnóstico no está claro, y se requeriría mayor tiempo y estudio para el correcto diagnóstico.

El ambiente hospitalario tiene su particularidad, pues a el no ingresa un paciente exigiendo que le coloquen tal o cual antibiótico, en este el problema es con los prescriptores de antibióticos, quienes los emplean muchas veces con un criterio errado o sin el inclusive. En este caso, existe la experiencia de muchos años, en centros hospitalarios, donde se ha constituido una comisión multidisciplinaria para el correcto manejo de los antibióticos, sin embargo las exigencia iniciales para conformar este equipo, lo han hecho poco viable, pues no en todos los centros se cuenta con especialistas para ello, una estrategia sería el contratar por horas a algún especialista o involucrar a las personas miembros de dicho centro que muestren interés por el tema y darle un entrenamiento pertinente.

En fin, la resistencia a los antimicrobianos es un problema creciente a nivel mundial. Por primera vez desde 1940, estamos en peligro real de volver a la era preantibiótica. Me preocupa, que nos estamos acercando a un momento en que nuestros hijos, no cuenten con los antibióticos cuando los necesiten, porque la batería de antibióticos actualmente es escasa. Tenemos que hacer todo lo posible para preservar nuestro arsenal terapéutico actual. Por tanto, ofrecemos una alternativa de comprobada efectividad y eficacia en el tratamiento de aquellas afecciones infecciosas donde los antibióticos han dejado de hacer efecto y la calidad de vida del paciente se ha deteriorado a lo largo de los años, con el padecimiento de Infecciones Recurrente o a gérmenes resistentes, a través del Programa Inmunoterapéutico con AUTOVACUNAS.

Referencias:

1.      Chang HT, Krezolek D, Johnson S, et al. Onset of symptoms and time to diagnosis of Clostridium difficile-associated disease following discharge from an acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:926-931.

2.      Shehab N, Patel PR, Srinivasan A, Budnitz DS. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events. Clin Infect Dis. 2008;47:735-743.